一、医院领导干部深入科室制度
(一)医院领导干部深入科室调查研究制度。
1．医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。及时发现、纠正存在的问题，坚持持续改进。
2．深入科室，围绕患者安全，重点了解医疗、护理、教学、科研、后勤保障以及服务质量、患者生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作(包括医院长远规划和近期目标)的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。
3．院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重患者的抢救及其他有关业务活动等。
(二)医院领导干部行政查房制度。
1．医院院长至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科研、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取患者和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。
2．行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，做好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。
3．认真做好行政查房记录，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。
(三)领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作制度。
1．医院领导班子集体至少每季度召开一次专题会议，评估在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
2．紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院质量与安全文化氛围。
3．每季度至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。
二、会议制度
1．院务会：由院长主持，院党政领导班子、院务会成员和有关人员参加。每2 周一次，传达上级指示，研究和安排工作。
2．院周会：由正／副院长主持，科主任(负责人)、护士长及各科负责人参加。每2 周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。
3．科主任会：由正/副院长主持，科(室)主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。
4．科周会：由科室正/副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。
5．科务会：由科室正/副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。
6．护士长例会：由护理部正/副主任或正/副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。至少每2 周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。
7．门诊例会：由医务科或门诊部正／副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人及护士长参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、患者就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。
8．晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班l5 分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。
9．住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。医院每季度一次，科室一般每月一次，听取并征求住院患者及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。
10．医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科(室)主任或负责人参加，汇报诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施。
11．党政联席会：由院长主持，院党政领导参加，每季度一次，讨论、研究重大事项、重要项目、重要干部任免和大额度资金的使用。
三、请示报告制度
凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示或者报告：
1．当发生严重危及医疗质量与安全的事件时。
2．有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的患者时。
3．有重大手术、重要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。
4．将要实施紧急抢救生命的手术而患者的亲属不在时。
5．发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时。
6．收治涉及法律和政治敏感人员以及有自杀迹象的患者时。
7．购买贵重医疗器械或重大经济开支报批时。
8．需增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。
9．工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时。
10．参加院外进修学习，接收来院进修人员等。
11．国内、外学者来院访问、交流，开展临床诊疗活动时。
四、医院总值班制度
1．医院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接未办事项，检查夜间各岗位工作人员的工作情况等。
2．三级医院及二级甲等医院根据医疗(救治危重患者)工作量需要，可在夜间及节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。
3．总值班应当掌握全院危重患者情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗、监护情况，协调处理有关会诊、抢救问题，掌握转院患者的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。
4．医院要确定总值班人员的职责与权限。总值班人员应当做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。
五、卫生工作制度
1．把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每季度至少召开一次会议。
2．为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质。
3．认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。
4．医疗废弃物的管理应当符合医院感染管理原则。
5．坚持突击与日常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度。
6．认真抓好卫生检查、竞赛、评比,定期公布检查结果。
7．有计划地植草、种树，美化环境。
8．认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”(废水、废气、废渣)进行无害化处理。
六、病历管理制度
1．医院应当加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
2．医院必须设置专门部门或者配备专(兼)职人员，负责全院病案(门诊、急诊、住院)的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应当为所有患者建立并保存病历。
3．有适宜的病历编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
4．医师要严格按照《病历书写基本规范》的规定书写病历。医院要加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。
5．患者出院时，由医师按照规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院后24 至48 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式的修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，按编号排列后上架存档。急诊死亡患者的病历由医院保管。
6．除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应当妥善保管和爱护借用的病历，不得涂改、转借、拆散或丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其他院外单位一般不予外借。院外单位借阅人持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。
7．有病历安全管理制度，设施与具体措施到位，病历封存或提供病历复印服务应当符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定；应当配备专门
场所供相关部门人员查询、摘录相关病历。
8．本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
9．住院病历原则上应当永久保存，门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30 年，涉及患者个人隐私的内容应当按照《中华人民共和国统计法》予以保密。
10．二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于l：50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1：300。
七、医院统计制度
1．医院必须建立和健全登记、统计制度。
2．各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。
2.1 临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报患者流动日报。
2.2 门诊各科应当填写好患者流动情况和门诊登记。
2.3 医技科室应当做好各项工作的数量和质量登记。
2.4 做好年度书记资料和汇编分析，发挥统计咨询的作用。
3．医疗质量统计，至少应当包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、患者疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。
4．医院应当根据统计资料，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。
5．统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门。
6．医院应当逐步做到通过医院信息HIS 系统讲行统计。
7．按照《统计法》对院内数据资料做好保密工作。
八、医学图书馆、室管理制度
1．医学图书馆／室是医院的文献信息中心，是为医疗、教学、科研和管理服务的专业技术性机构，是医院信息化的重要组成部分。医院图书馆／室的建设和发展应当与医院的建设和发展相适应。
2．三级医院应当设立与医院规模等级相适应的图书馆／室，图书馆／室应当在科研主管部门的领导下实行馆长负责制。
3．根据医院临床、教学、科研和管理的需要，有计划地组织对信息需求进行论证与评估，依据本地区或系统内文献资源布局情况，制订本馆／室的文献信息资源建设方案，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，形成具有本馆特色的馆藏体系。
4．树立“以人为本”、“读者第一，服务至上”的宗旨，健全服务体系，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高图书馆／室文献信息资源的利用率。
5．建立健全各项规章制度，制定业务工作规范，注重工作数量、效果的统计和积累，做好馆内各种数据备份及各项馆藏统计工作。
6．图书馆／室工作人员应当热爱图书馆事业，恪守职业道德，认真履行岗位职责，具有奉献精神。
7．图书馆／室应当有固定的馆舍，正常运行和持续发展所必需的经费列入医院预算。
九、进修工作管理制度
1．进修工作由医院根据有关规定要求及实际能力统一计划、安排。
2．医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修人员。带教者应当根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。
3．进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得随意延长学习时间，进修期间不安排探亲假。
4．医疗、护理科目进修人员应当是在选送医院注册的执业医师(助理医师)与注册护师。进修人员的普通处方权，由指导医师提出，并经科主任同意，报请医疗管理部门批准授权，进修结束自动终止。
5．进修人员须在上级医师(护师)指导下执业，不得独立执业，不得独立出具诊断证明及诊断报告。
6．进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，需经指导医师(护师)签名确认。
7．医疗、护理管理部门领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。
8．进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应当给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回原单位处理。
9．进修期满，医院应当做好进修人员的考核和鉴定工作，并办理离院手续。
十、患者入院、出院工作管理制度
1．医院有各种各类疾病的收住院治疗的标准、制度或程序。
2．医师要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等)承受能力来决定是否收住院，还是及时转往上级医院诊疗。
3．每一个患者从门诊／或急诊到收入院的过程都有完整的记录，应当都包含有明确的住院日、入院时的患者身体状态、精神状况的评价，向患者说明，取得理解与同意。
4．医院有急危重症及预约手术患者优先收住的具体规定及办法，各病区保持1 至2 张应急床位。
5．对于需收住重症监护病房的，应当明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全。
6．危重症患者转院前应当向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。
7．患者出院应当由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应当依结账单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回患者住院期间所用医院的物品。
8．医师、护士应当根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等健康指导。
9．每一位出院患者都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。
10．逐步做到由负责治疗患者的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。
11．病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应当加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应当报请病房主管医师(科主任)批准，由患者或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。
十一、住院处工作制度
1．出入院患者统一由住院处办理手续。病房无空床不得预办住院手续。
2．患者凭医师开具的住院证、门急诊病历、医疗保险证等到住院处办理手续，自费患者按规定预交住院费，住院处再通知病区。危重患者可先住院后补办手续。
3．患者住院应当登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院患者，介绍住院须知及病房有关制度。
4．住院处应当每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。
5．对一时不能入院的患者要耐心解释，请其等床住院。
6．患者办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具结账单及明细清单。患者或家属来住院处结清后，将结账单拿回病区办理出院手续。
7．医院应当在醒目位置公示住院收费标准，并应当采用多种形式主动征求出院患者对医院服务的意见及改进建议。
十二、探视、陪伴制度
1．为促进患者早日康复，使医疗护理工作有序进行，要尽可能减少陪伴。
2．陪伴适用原则：
2.1 各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不在专科监护室监护者。
2.2 病情有可能突然发生严重并发症者。
2.3 疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而导致生活不能自理者。
2.4 各种原因造成的精神异常、意识障碍者。
2.5 各种介入治疗、手术后者。
2.6 语言沟通障碍、失明及失聪者。
2.7 有自杀倾向者。
2.8 年龄过大(超过75 岁以上)，年龄过小(10 岁以下)者。
2.9 医师认为诊疗需要陪伴的其他患者。
3．凡是患者病情需陪伴者，须经主管医生及护士长同意，发给陪伴证(盖章有效)，方可陪伴。病情稳定后，停止陪伴同时收回陪伴证，并随需要增发或收回。
4．陪伴者须遵守下列规定：
4.1 与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。
4.2 自觉遵守医院各项规章制度，不得随地吐痰，不在院内吸烟和饮酒，不串病房，不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物，不得自带行军床、躺椅等。不吃患者饮食，保持病房的安静和清洁卫生。
4.3 节约水电，爱护国家财产，损坏公物须照价赔偿。
4.4 陪伴只限一人，设定换班时间，出入院出示“陪伴证”，携带物品出院需经病房值班护士开具证明。
4.5 有事离开患者，必须通知医护人员。
4.6 不得私自将患者带离至院外。
5．陪伴人员如违犯院规或影响医院治安，经说服教育无效者，可停止其陪伴，并与有关部门联系处理。
6．对危重抢救患者，须经医师同意后方可给予探视。
十三、挂号工作制度
1．实行预约挂号服务，为患者提供就医方便。门诊患者应当先挂号后诊病(危重抢救除外)，医院应在门诊显著位置公示出诊医师信息。
2．应采取多种方式提供预约挂号服务，方便患者就医。初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，由医院建档的应当复写入档或将信息输入挂号卡。实行门诊病历保管的医院，复诊患者凭挂号证，卡，找出病历，分别送至就诊科室。
3．同时就诊两个科室的患者，应当分别挂号；会诊例外。
4．挂号诊疗当日一次有效，继续就诊应当重新挂号。
5．初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室。
6．下班前取回当日就诊病历，依次整理上架归档，对自行保管门诊病历本的就诊者，可在就诊后交至就诊患者本人。
7．按病历号及时将各种检验报告贴到病历页上。
8．挂号收入的现金要依照医院的财务管理制度存入银行，做到账目清楚、结算及时。
9．对国家、省市相关政策规定享受优先优抚人员，实行优先挂号。
十四、医院职工上岗前教育制度
1．医院要对每年新分配到岗的职工实行岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。
2．岗前职业教育主要内容有：法规与理念教育，医疗卫生事业的方针政策教育，医学伦理与职业道德教育，医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责，医学文件(病历)书写的基本规范与质量标准，心肺复苏的基本技能，当地医疗卫生工作概况及所在医院情况，现代医院管理和发展以及消防安全知识与技能培训等有关内容。
3．岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。
4．其他新上岗的职工，要依照本制度自学和考核。
5．岗前教育集中培训应当与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。
十五、在岗职工规范化培训制度(试行)
1．根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在岗职工终身培训教育，抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。
2．医院在岗职工继续教育工作规范化培训包括：专科培训、亚专科培训及终身继续教育三阶段；应当设专人管理，在主管院长领导下，负责计划、组织和考核工作，建立技术档案。
3．医院和科室应当制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施。
4．对所有职工的培训，都要强调从基本理论、基本知识和基本技能人手，可采用岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。
5．医院定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。对培训人才成绩突出的单位，应予奖励。
十六、社会监督制度
1．医院内要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。
2．建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。
3．不定期向患者发放“征求意见卡”，进行满意度调查或召开医患座谈会。
4．聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。
十七、医德教育和医德考核制度
1．医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。
2．医院须认真贯彻执行卫生部发布的《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见(试行)》。
3．医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立并不断完善医务人员医德考评制度。
4．医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。
5．医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。
6．医德考核成绩优秀者，应当给予表彰和奖励；医德考核成绩差者应当进行批评教育；严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应当给予相应的处罚。
十八、逐级技术指导制度
1．城市医院支援农村、支援城市基层，互相协作，逐级指导，是医院的责任与义务，必须做到经常化、制度化。
2．医院支援农村、城市基层卫生事业的工作要按照卫生行政部门统一规划，采取划区包干，分工负责，定点挂钩，对口支援等方法进行。
3．根据卫生行政部门要求，制订医院支援社区卫生服务的年度和中长期工作计划。承担社区卫生服务机构的业务指导、技术支持、人才培养等任务。
4．支援与受援双方必须签订协议，在社区卫生服务机构的功能任务的框架内，定目标、定任务、定方式、定时间和评价标准，并认真贯彻执行。
5．医院应当根据受援医院的需求情况，选派有经验的医疗技术人员和医院管理人员参加支援工作，以保证质量。
6．支援基层工作的医务人员要认真遵守本院与受援单位签订的协议或合同。医务人员支援基层的实绩要作为考核的内容之一。
7．医务人员支援基层工作期间除由原单位照发工资、奖金及福利待遇不变外，受援医院可根据不同情况给予适当补贴和提供适当的生活、工作条件。
8．新技术开发转让和技术指导要按《知识产权法》的有关法规执行。
十九、档案管理制度(试行)
1．医院全部档案(病案除外)实行集中统一管理，各类档案按要求于相应期限内统一归档，任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料，保证档案的完整、准确、系统。
2．二级甲等以上医院设立档案管理部门，其他医院应当设专(兼)职档案管理人员。建立档案统计制度，对档案的收进、移出、保管、利用等情况进行统计，并按照规定向档案业务管理机关报送档案工作基本情况统计表。
3．根据需要编制各种检索工具，并利用计算机进行检索，开展档案编研工作，积极开展档案利用工作，提高利用效果。
4．保存的档案，主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保密制度、档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制度、专兼职档案员职责等各种制度。
5．根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的《档案材料保管期限表》，并报档案业务管理机关备案。
6．医院档案库房应当坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应当及时修补、复制或作其他技术处理。
7．档案保管不善，造成毁坏或丢失的，要追究有关人员法律责任并予以处罚。
8．档案保管人员必须严格执行《档案法》和《保密法》，在公共场所不得随意谈论档案中的有关秘密事项，档案保管人员调动工作时，应当在离职前办好交接手续。
二十、信息部门管理制度(试行)
1．信息部门(信息中心信息管理中心信息部／信息工程部)是受院长/副院长直接领导的、兼具管理职能的技术科室，其基本职能是负责医院信息化建设的规划、实施、运行、维护和管理。
2．医院信息化建设的核心内容是医院信息系统建设。医院信息化建设应当坚持以需求为导向、以应用促发展，注重经济实效、技术上适度超前的基本原则，遵循规划充分论证、分步实施、试点运行、阶段见效、持续发展的实施策略。
3．医院可以根据工作的需要，对信息中心、医学工程处（设备科/器材科)、统计科、病案科、图书馆乃至通讯部门进行机构和功能的重组和归并。
4．在医院信息系统的建设过程中，必须坚持以全院大局为优先考虑，在院长/副院长的授权下完成信息资源的平衡调配，避免形成信息孤岛，并确保相关任务及时、准确、完整的执行和完成。
5．为保证医院信息化建设的顺畅进行，信息部门必须争取院方提供必要的支持条件。包括充足的专业技术人员配备，符合国家及行业相关标准的信息处理设备、运行环境和办公空间，满足医院信息化发展需要的预算资金。
6．信息部门负有贯彻执行国家和卫生行政管理部门发布的有关信息化的法律、法规、标准、政策、条例、规程和办法的责任。
7．参照国家和卫生行业的相关标准和规范，结合医院的实际情况，制定相应的管理制度和操作规程并贯彻执行。相关管理制度应包括但不限于：
7.1 信息安全与保密管理
7.2 信息共享管理
7.3 机房管理
7.4 网络管理
7.5 数据库管理
7.6 应用系统操作规程
7.7 信息标准化管理
7.8 用户管理
7.9 数据备份管理
7.10 应急事件处理预案
7.11 人员培训
8．确立为医院医疗、教学、科研和管理服务的意识，参照信息技术治理的理念和方法，推动信息管理和服务的规范化。
9．信息工程的立项、审批、实施、验收应当按照相关规定履行招标、论证手续，并接受财务和审计部门的监督。
10．加强以医学信息学为基础的专业学科建设，强化对信息中心工作人员的相关专业技术培训，提高其分析、处理问题的水平和能力，为临床和管理部门提供及时、优质的信息服务。
二十一、制度、操作常规变更批准制度(试行)
1．制度、操作常规变更立足于确保患者生命安全、实事求是、提高工作效率和工作质量。
2．制度、操作常规如有变更需求，科室报请医院职能部门同意，由医院质量管理委员会审核后，由院长批准后执行。
3．变更程序：
3.1 对现有制度、操作常规的自我完善和补充。
3.2 对新出现的工作，需要制定新的制度或操作常规。
3.3 将修改的或新制定的制度、操作常规提交医院质量管理委员会审核，对其提出意见或建议，进一步完善。
3.4 制度、操作常规变更后或新制定的，应当设置3—6 个月试行期，经过可行性再评价后方可正式列入实施。
3.5 制度、操作常规变更或新定后，文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。
4．变更后的制度、操作常规应当及时通知相关科室与人员，在认真组织培训与学习的基础上再执行。
5．重大制度、操作常规变更要多部门做好协调，保持一致性，并向全院通报。
二十二、卫生技术人力资源管理制度(试行)
1．医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与患者安全的基本准则。
2．医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活力的运行机制，使人力资源得到不断的更新，要注重卫生技术人员实际为患者提供诊疗服务的工作能力。
3．医院有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件，所配置的卫生技术人员全部符合《执业医师法》、《护士条例》规定的要求。
3.1 各科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。
3.2 各级各类卫生技术人员的配比应当与医院功能任务相适应，与工作量相匹配。
3.3 医师的梯队结构与实际技能符合三级查房的要求：护理人员的数量与梯队(含年龄和学历层次)结构合理，满足分级护理的质量保证需要。
3.4 当床位使用率大于97％应当有人员的配比调整的机制与人员储备机制。
3.5 主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员。
4．建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设置试用期，做到公开、公平、公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。
5．在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。
6．建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质(包括：技术能力、服务品质、职业道德)至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。
7．建立院、科两级人员紧急替代的制度与程序，以确保患者获得连贯诊疗，尤其是急诊、夜间与节假日。
8．有保护医务人员职业安全的规范与措施。
二十三、医院标识管理制度(试行)
1．医院要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识(包括夜标识)和路标，并责成专人负责管理。
2．所用标识要规范统一，美观大方。通用标识应当按国家惯例进行绘制，卫生系统通用标识按卫生部统一规定制作。
3．医院内部标识设立部位，要根据医院环境，统一规划，不准随意乱设。
4．所有标识的色彩、图形、比例、字体均应当严格按医院提供版图制作，以示严肃；字体应当统一规范，不用繁体字。
5．院内已经陈旧的标识，应当及时修整更换，已经过时的标识应当及时清除。
6．所有标识的语言文字应当符合国家语言文字规范的规定要求。
7．工作人员佩戴的胸牌，至少应当有姓名、职称、所在科室等项目，进修、实习人员与本院工作人员应当有区别。
8．要注意与安全有关的防跌倒、防烫伤、消防通道等标识。
二十四、消防与安全管理制度(试行)
1．全面落实公安部《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》的要求。
2．落实逐级(院所、处科、班组)安全责任制，明确职责，有专人负责，落实责任，不断完善和落实各类应急处置预案，提高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。
3．医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教育，切实做好应急医疗救护工作，加强培训和演练。
4．建立门卫、值班、巡查制度；值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查，熟悉应急处置组织程序和措施；做好值班日记、巡查记录。
5．加强对重点要害部门的安全管理，严格执行各项管理制度，岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来访登记制度、安全应急预案；财务、收费处等部门，贵重物品使用、保管、存储、
运输，存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、传染性、腐蚀性等危险物品和传染性菌种的部门应当作为重点部门管理。
6．安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等安全技术防范设施，并能正常发挥作用。
7．建筑结构、环境与清洁符合国家相关标准的有关防护要求；环境与清洁应当符合规范要求，室内严禁存放易燃、易爆物品，严禁堆放杂物，禁止吸烟。
8．切实落实《医疗机构消防安全管理》(WS308--2009)强制性行业标准。根据标准的通用要求，结合医院的实际情况，制定医院的消防安全责任制、消防安全制度、保障消防安全的操作规程，安全疏散出口的设置与管理，配置消防设施、灭火器材、消防安全标志和应急灯，夜间防火巡查规定，消防安全培训与演练等的实施细则。
二十五、投诉处理管理制度(试行)
1．贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》，医院设有专门部门(或专人)负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件；对投诉的问题应当及时与相关科室部门通报，重大事件投诉的信息应当迅速报告院领导。
2．公布投诉电话、信箱，建立方便患者的投诉处理流程。
3．医院接到患者投诉后，一般应当于5 个工作日内向投诉人反馈处理情况，涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，应当于l0 个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应当事先向投诉者告知。
4．对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈并追踪落实的情况。
5．医院应当对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。
6．建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。
二十六、医院信息公示制度(试行)
1．医院信息公示是医院的责任，医院公示的信息应当做到真实、可靠，严禁发布虚假信息。
2．医院信息公示工作由院长办公室负责管理，设置医院发言人，定期或不定期发布医院重要信息。
3．利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效等。
4．医院要在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等向社会公开收费项目和标准，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。
5．医院要指定专人负责医疗服务与收费标准相关信息公示工作，做到定期更新。
二十七、员工意外伤害(含感染、化学、放射等)管理制度（试行)
1．医院应当制定防止和处理员工感染(包括化学、放射等)与职业损伤意外(包含注射针刺伤等)事件的管理文件，提供员工遵守。
2．医院根据国家现行法律、法规(如：安全生产、劳动保护等)的要求，制定员工遭受感染(包括化学污染)与职业损伤后的应急处理程序与整改措施。
3．应当能如实地追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，有避免类似事件再次发生的措施。
4．应当有对员工进行受到感染与职业损伤（含化学损伤等各类损伤)时紧急处理的基本知识与程序的教育和培训，使其能知晓相关的基本知识与程序。
二十八、患者知情同意告知制度(试行)
1．患者知情同意是患者对病情、诊疗(手术)方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。
2．履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。
3．由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应当由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。
4．医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。
5．对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应当紧急请示报告科主任、医务处、院总值班批准。
6．临床医师在对患者初步诊断后要向患者告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应当在取得患者的理解同意后，方可实施。
7．如果患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应当在病程记录中作详细记录，并向患者作出进一步的解释，若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。
8．如果患者执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应当告知可能产生的后果，由患者或委托人在知情同意书上签字。
9．手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应当告知患者拟实施手术、麻醉的相关情况，由患者或家属签署是否同意手术、麻醉的意见。
10．进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应当向患者及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由患者及家属签署是否同意检查、治疗的意见。
11．施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的有关规定。
12．死亡患者进行尸体解剖病理检查前，必须有患者直系亲属签字同意；国家有法规规定需行尸检(如传染病)及因司法工作需要进行尸检者除外。
二十九、医师外出会诊管理制度
1．医师外出会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。
2.医务管理部门接到会诊邀请(书面文件、电话、电子邮件等方式)后，在不影响本院(科)正常临床工作和医疗安全的前提下，应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本院(科)正常临床工作，但存在特殊需要的情况下，应当经医院领导批准。有下列情形之一的，医院不得派出医师外出会诊：
2.1 会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的；
2.2 会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；
2.3 邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；
2.4 卫生行政部门规定的其他情形。
3.会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。
4．医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。
5．医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。
6．医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。
7．医师会诊结束后，应当在返回本单位2 个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务管理部门。
8．会诊费用应当按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发生额结算。不得重复收费，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。
9．建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。
三十、医院院务公开制度
1．医院院务除涉及国家秘密、公共安全，依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外，原则上应予公开，并做到政策依据公开、程序规则公开、工作过程公开、实施结果公开。
2．向社会公开医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、医疗服务规定与流程、行业作风建设、大型医用设备设置许可等情况，严禁发布虚假信息。
3．建立医院发言人制度，设立领导接待日、院长信箱，并可根据公开事项的内涵不同采用多种形式进行公开。
4．向医院职工公开医院发展建设规划、年度工作计划与工作总结、完成年度计划情况、重大决策、重要干部任免、重大项目安排及大额度资金使用、医院运营管理情况、人事管理情况、领导班子建设和党风廉政建设等情况。
5．每年年初召开一次职工代表大会，落实院务公开中对职工公开的内容，充分发挥职工代表的民主权利。
6．二级(县级)以上医院应当设有“院务公开领导小组”及运行程序与体制，制订的医院院务公开目录至少应当符合卫生行政部门基本要求。
三十一、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度
1．根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》，为保证医疗安全，提高医疗服务质量，医疗管理部门应当按照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告系统》的要求，建立相应报告制度与运行机制。
2．医院内部应当建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记和处理制度
3．报告可根据事件的情况采用书面、电话、刚络等多种形式。
4．受理的领导或专业部门工作人员在收到报告后，应当在3 日内作出明确的批复，紧急情况当即决定。
5．任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应当做好督查、督办，确保报告程序畅通。
6．对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。
7．医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应当于12 小时内向所在地县级卫生行政部门报告；7 日内向所在地县级卫生行政部门做出书面报告。
8．须在7 日内向所在地县级卫生行政部门做出书面报告的事项如下：
8.1 医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的；
8.2 医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的；
8.3 医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。
三十二、医院应急管理制度
1．为使医院能够顺利渡过灾害与突发公共卫生事件造成的危害，要有紧急状态管理预案与运行体制，并纳入整个医院管理的体系中。
2．医院制定有各类突发事件(包括公共卫生事件、灾害与事故等)应急管理预案文件／手册。
3．医院定期对全体职工进行系统的应急培训，定期演练要具有针对性。
4．医院应当建立统一的指挥体系来保证应急反应期间内部的协调以及内部与外部的协调，建立紧急人员召集、物资器材调配的程序，设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。
5．院长是实施“医院的灾害与突发公共卫生事件应急管理”的责任者，院领导班子是组织决策层，中层干部承担具体贯彻实施的职责。
6．建立对应急反应进行评估以及对医院整体应急能力进行评估和脆弱性分析，并能把结果用于持续改进工作的机制。
7．医院应当有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制，根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、药品的品种与数量。
8．对各种人员如住院患者、门诊患者、家属、本院员工以及其他来院人员等，突发紧急意外事件(主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤)时，要有明确的应急预案与措施，要明确主持的职能部门。
三十三、医疗保险管理制度
1．医院应当按照与医疗保险管理部门签订的《医保服务协议》要求，设置专职部门与专人管理医疗保险工作，具体负责本院医疗保险工作，及时做好院内、院外的协调工作。
2．用适宜的诊疗指南指导参保患者的诊疗服务，以适宜的临床路径规范诊疗服务行为，用质量指标评价诊疗服务质量，保持参保患者诊疗服务的公平性。
3．要将医疗质量、患者安全监控指标与医疗保险各项考核指标同时纳入医院与科室部门整体考核管理体系之中。
4．医院要建立完善与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。
5．履行与医疗保险管理部门签订的《医保服务协议》要求。采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝分解住院、挂名住院和其他不正当的医疗行为。
6．使用卫生部《基本药物目录(基层医院版)》与人力资源和社会保障部《医保报销目录》公布药品，控制并降低住院药品比例、自费项目比例，做好医疗保险收费项目公示。公开医疗价格收费标准，是提高服务透明度的重要基础工作。
7．保障参加医疗保险人员的权益，强化参保患者知情同意。
三十四、医学装备管理制度
1．医院应当设置医学装备管理部门，并依据机构规模、管理任务配备数量适宜的专业技术人员，负责本院的医学装备管理。 ．
2．必须严格执行《中华人民共和国计量法》、《医疗器械监督管理条倒》、《医疗卫生机构仪器设备管理办法》及《大型医用设备配置与使用管理办法》等相关的法律法规。
3．凡属医疗、教学、科研所需的设备器械和医用耗材，均由医学装备管理部门统一负责计划、购置、供应、管理、维修、质控、安全质量监测和评估、处置等技术保障工作。
4．应当根据国家有关规定相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。
5．结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的部门发展规划和年度工作计划，并予以实施。
6．牢固树立以病人为中心，为临床服务的理念，开展临床使用人员培训和应用质量保证工作，确保设备安全有效，满足临床工作需要。
7．加强本专业的学科建设，组织本部门的各级管理与技术人员参加各类在职培训，学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平。
8．三级以上医疗机构和有条件的二级医疗机构的医学装备部门应逐步建立临床工程师制度，开展医工结合的科研教学工作，参与和支持临床适宜技术的选择和临床效果评估